FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Se formaliza rellenando el siguiente formulario:
DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento
DNI
Dirección
Población y Código postal
Provincia
Teléfono padre/madre
Teléfono padre/madre
E-mail
Colegio donde estudia
¿A qué deporte juega? ¿Dónde? ¿Categoría?
¿Sabe nadar?
¿qué apoyo utiliza?
¿Es autónomo para comer y vestirse?
Comentarios
¿Como se socializa con sus compañeros?
¿Cuales son sus cualidades positivas o habilidades?
¿Cuales son los aspectos en los que necesita ayuda o mejorar?
¿Es paciente de Tot Teràpia?

Infórmate llamando al: 93 0160048

¿Cómo nos has conocido?
Otros datos de interés

FICHA DE SALUD/DATOS MÉDICOS

¿Tiene algún tipo de alergia a alguna sustancia, elemento, alimento y/o medicamento?
¿cuál?
¿Toma algún tipo de medicación?
indique cuál; horarios; cantidad; otros
¿Necesita algún tipo de dieta especial?
indique cuál:
¿Se marea con facilidad?
Número Tarjeta sanitaria
Posibles impedimentos físicos o psíquicos para la realización de las actividades.
Enfermedades habituales o crónicas. (aportar informe médico)
Vacunas recibidas
Otros datos de interés
Seleccionar semana(s) de asistencia abajo: